정의
원인
당뇨신경병증의 원인에 대해서는 많이 알려져 있지 않다. 주로 말초신경을 둘러싸고 있는 신경섬유의 손상이 가장 뚜렷하게 관찰된다. 갑자기 발생하는 통증과 함께 비대칭적으로 몸 쪽에 생기는 신경병증과 뇌신경 및 말초홑신경병증의 원인은 신경에 혈액을 공급하는 신경혈관의 폐쇄성 병리적 변화로 인한 이차적 허혈(조직의 국부적인 빈혈 상태. 혈관이 막히거나 좁아지는 것이 원인)이 주된 기전으로 생각되어 왔다. 이러한 병적 증상은 몸 쪽에서 시작하여 말초로 갈수록 심해지고 더 많이 나타난다. 그러나 혈관의 폐쇄 및 허혈성 변화의 진행 과정에 대해서는 아직 정확히 알려진 바가 없다. 다만 일반적으로 당뇨병의 유병 기간이 길고 혈당 조절이 잘 되지 않는 환자에서 이러한 당뇨병성 신경병증이 보다 많이, 그리고 뚜렷하게 발생하는 경향이 있다.
증상
당뇨신경병증의 여러 아형 중에서 대칭먼쪽여러신경병증(symmetric distal polyneuropathy)은 가장 흔한 형태로 혈당 조절이 잘 이루어지지 않거나 당뇨병의 유병기간이 긴 환자들에게서 발견된다. 대칭먼쪽여러신경병증은 초기 당뇨진단을 받은 환자들 중 약 7.5%, 유병 기간이 25년 이상 된 환자들 중 약 50%에서 발견된다. 주된 증상은 몸통에서 먼 부위인 발과 하지에 국한되어 나타나는 지속적인 저린 느낌과 무딘 감각이다. 감각 증상은 주로 하지에서 먼 쪽에 국한되지만 심한 경우에는 손을 침범하기도 하며, 감각저하가 하복부의 측면으로 퍼져나가기도 한다. 심한 감각소실과 영양성 변화(피부가 두꺼워지며 궤양이 발생하는 현상), 반복 손상 등에 의한 심부 궤양 형태의 영양성 변화와 신경 관절 병증이 간혹 동반되기도 한다. 발목 반사는 거의 모든 경우에 소실되며, 일부에서는 무릎반사가 소실된다. 근력 약화 증상은 가볍지만, 몸 쪽 근육의 위축을 동반한다. 이와 같은 신경병증은 일단 시작되면 저절로 좋아지지는 않는다.
급성당뇨홑신경병증(acute diabetic mononeuropathy)은 당뇨병 환자의 말초신경에 발생한 병리적 변화이다. 당뇨병 환자의 경우 말초신경이 외부의 압력이나 조임에 의해 쉽게 손상될 수 있는데, 정중신경(median nerve)의 손목굴증후군(carpal tunnel syndrome), 팔꿈치의 자신경(ulnar nerve)의 손상과 종아리뼈머리에서 종아리신경(peroneal neve) 손상 등이 자주 발생한다. 그 외에 당뇨신경병증 환자에서 병적인 증상이 흔히 발생하는 말초신경은 궁둥신경(sciatic nerve)과 넓적다리신경(femoral nerve)이다.
당뇨병 환자에서 제3뇌신경인 눈돌림신경(oculomotor nerve)의 단일신경병증이 종종 발생한다. 또한 눈돌림신경만큼 흔하지는 않지만, 제6뇌신경이 함께 침범되기도 한다. 눈돌림신경마비는 대부분 50세 이상의 환자에게서 갑자기 발생하는데, 후두부의 통증과 함께 나타나며 대부분 6개월 이내에 저절로 회복된다. 그러나 뇌줄기(뇌간, 숨뇌)에 발생하는 매우 작은 뇌경색에 의해서도 눈돌림신경의 단일신경병증과 유사한 증상이 나타날 수 있으므로 당뇨병 환자에서 갑작스럽게 복시(겹보임) 현상이 발생할 경우 반드시 병원을 찾아 신경과 전문의의 진료를 받아야 한다.
당뇨 근육위축증(diabetic amyotrophy)은 제2형 당뇨병의 약 1%에서 나타나며, 40대 이후의 성인 남자에서 많이 발생한다. 동통성 비대칭성 다발신경병증의 일종으로, 대퇴의 통증과 함께 시작되어 근력약화로 이어지고 무릎반사도 사라지게 된다. 칼로 도려내는 듯한 통증이 주로 밤에 심해진다. 근력 약화와 근육 위축은 먼쪽(distal) 근육에서도 나타나기는 하지만 골반대 및 대퇴부위의 대퇴사두근육, 볼기근육(gluteal muscle), 엉덩허리근육(iliopsoas muscle), 뒤넓적다리근육(hamstring muscle), 엉덩이모음근육(hip adductor muscle)에서 잘 나타난다. 상지는 거의 침범하지 않지만 방광과 항문조임근을 침범할 수 있다. 완전히 회복되는 데는 수년 또는 수개월이 걸리며, 대부분의 경우 회복된다. 반대쪽 하지에 동일한 증후군이 재발할 수 있다.
심하고 오랜 기간 지속된 당뇨병에서는 가슴 및 배 부위의 통증과 함께 이상 감각을 호소하기도 하는데, 통증 및 이상 감각은 주로 가슴 및 배의 한 개 또는 연접한 여러 개의 척수 분절에 분포한다. 이는 당뇨신경뿌리병증(diabetic radiculopathy)의 증상이며, 한 쪽 또는 양 쪽으로 나타나고 침범된 부위에 얕은 감각 소실이 관찰된다. 회복되기까지 시간이 많이 필요하지만, 궁극적인 치료 결과는 좋은 편이다.
당뇨자율신경병증(diabetic autonomic neuropathy)은 증상이 비특이적이거나 무증상인 경우가 많다. 당뇨병이 오래 지속된 환자에서 자율신경 침범의 증세는 동공 이상과 분비 기능 이상, 땀분비 이상 및 혈관성 반사 이상, 밤에 땀분비가 심한 야한증, 위장관 및 방광이완증, 기립저혈압(누워 있거나 앉아 있다가 갑자기 일어났을 때 심한 어지럼증과 함께 시야가 흐려지는 현상) 등이다. 증상은 서서히 나타나지만 일단 시작되면 회복이 어려운 비가역적 변화가 발생한다. 이런 증상들은 환자마다 매우 다양하게 나타나면, 치료에 잘 반응하지 않는 경우가 많으므로 삶의 질과 장기 생존율에 영향을 미친다.
검사
보다 자세한 검사를 위하여 신경전도검사, 근전도검사 및 자율신경검사를 시행할 수 있다. 다른 다발성말초신경병증과의 감별이 필요할 경우에 한하여 말초신경생검을 시행할 수 있지만 널리 이루어지는 검사는 아니다.
치료
신경의 손상과 당뇨병의 부적절한 혈당 조절 사이에 관계가 있다는 점을 고려할 때, 유일하게 의미 있는 치료는 혈당을 정상 범위로 유지하는 것이다. 이외에 경정맥 인슐린 투여 방법을 이용한 엄격한 당뇨 조절은 통증성 신경병증의 완화에 효과가 있다. 사지 말단부의 이상감각에는 삼환계항우울제(TCA)나 선택적세로토닌재흡수억제제(SSRI) 등이 효과적이다. 쏘는 듯하고 찌르는 듯한 통증에는 항경련제를 사용할 수 있다.
경과·합병증
당뇨신경병증은 각 아형에 따라 경과 및 합병증이 서로 다른 편이다. 급성 당뇨홑신경병증, 당뇨근육위축증 및 당뇨신경뿌리병증은 대부분 치료 결과가 좋기 때문에 수개월에서 수년 이내에 상당히 회복되고 장기 합병증도 남기지 않는다. 대칭먼쪽여러신경병증은 오랜 기간 지속된 당뇨병 환자들이 고통을 가장 많이 호소하는 증상 중 하나이며, 느린 속도로 점차 진행되고 잘 회복되지 않는다. 심한 경우에는 손가락 및 발가락의 괴사가 진행되어 절단이 필요할 수도 있다. 당뇨자율신경병증도 치료에 잘 반응하지 않으며, 일상생활에서 상당한 불편을 야기하는 증상들이 많다. 특히 당뇨자율신경병증에 동반되는 기립성 저혈압의 경우, 당뇨를 갖고 있는 노인 환자의 낙상과 두부외상의 주요한 원인이 되고 있다.
생활 가이드
대칭먼쪽여러신경병증을 갖고 있는 환자는 사지 말단부의 감각이 떨어져 있기 때문에 상처가 생기더라도 알아차리지 못하는 경우가 많다. 따라서 장갑, 양말 등으로 손가락과 발가락을 충분히 보호하고, 외출 후에는 따뜻한 물로 깨끗이 씻고 잘 말려 주어야 한다. 당뇨자율신경병증 환자는 기립성 저혈압(누워 있거나 앉아 있다가 갑자기 일어났을 때 심한 어지럼증과 함께 시야가 흐려지는 현상)이 발생하기 쉬우므로 갑작스러운 자세 변화를 피해야 한다.
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